● ご賛同いただける企業様には、記入欄へ必要事項をご記入して頂き送信ボタンを押してください。
● 備蓄缶の購入代金につきましては、お振込みの場合、下記の口座までお振込みください。

企業名
*
代表者名
*
代表者名フリガナ
*
住所
*
郵便番号
都道府県
市町村番地
ビル名など
電話番号
*
FAX番号
ホームページURL
担当者名
*
担当者名フリガナ
*
メールアドレス
*
災害発生時の確認連絡
*
県外の災害発生時、支援物資ご提供に関する確認連絡をさせて頂いてもよろしいですか?

/
備蓄缶注文数
*

1ケース12缶入り3000円
ご購入数 ケース
ご希望のお支払い方法
*
/

※お振込みの場合、お振込み確認後備蓄缶をお届け致します。現金によるお支払いの場合は、お届けの際にスタッフへお支払いください。
*は必須項目です。
お問い合わせ先:0985-86-7600 お振込先:宮崎銀行 一の宮支店 普通 95032
企業様からのみのご購入とさせていただきます。